2025年2月22日
党宇轩医生
医保的基本运行：保险公司从病人那里收取保费和免赔额，同时给医院支付病人的其他医疗费用。它最大的价值在于平摊了小概率的高额医疗费用的风险。那么在付医疗费用上面，这可以在看病前（如药物、手术、MRI等的预授权）或看病后（如住院、急诊）进行。现在市面上的医保分两大类型：PPO和HMO。
PPO (Preferred Provider Organization) -最常见也是最易懂的，在医生和医院方面有更大的选择性和灵活性。操作起来很方便：每月付保险费，然后需要看病时一般是先看病然后收到账单付钱。相比HMO医保，PPO医保在选择医生方面非常灵活；而且，由于保险预授权(Prior Authorization)少，不会延误看病进程。以下是PPO保险通常的运作方式：
PPO医保提供非常广泛的医生、医院、影像中心和验血中心供选择。由于美国现只有5-6家医疗保险公司，而大多数医生和医疗网络参与这些公司有合同，有了PPO保险，可以基本上看到美国任何一位医生。实际操作：可以拿着PPO保险在El Camino, Stanford, PAMF/Sutter, 等医院系统反复横跳，或在不同系统里看不同的医生。
患者实际上也可以看到网络外的医生；不需要授权。大多数PPO医保也会帮助支付网络外医生的费用，尽管这些费用通常比网络内的要高些。网络外的医生多吗？不多。一般是故意的（为了赚多点）或者暂时跟某个医疗保险公司闹掰了。
在PPO医保里没有指定的主治医生。病人可以随意看任何主治医生或多个，只要那些医生还收新病人。
与HMO相比，PPO医保的优势在于没有做很多保险预授。看任何医生都不需要预授权。只有特定的药物，印象，手术可能需要预授权。
病人有权看任何专科医生,也不需要主治医生批准。
常问的问题：如果PPO医保不需要保险批准就能看专科医生，那为什么有些专科医生需要我的家庭医生/主治转诊才看我呢？
答案：这不是保险公司在卡你，更多是与那位专科医生所在的医疗机构有关。某些机构（例如Stanford或Sutter/PAMF）担心病人可能会挂错号；让主治医生来转诊可以确保患者看专科医生的合理性。
与HMO医保相比，PPO医保每月的保费会高些但自付费会较低。
*EPO是PPO保险的一种子类型。比PPO稍微便宜点，但看网络外的医生病人一律自行承担。
PPO的类型的医保，跟传统PPO医保没什么区别。只是在付钱上，每月的保费会便宜的多，但要是看病的话，病人也应此承担更多的费用。
HMO（Health Management Organization）,又名健康管理组织。这是一种以为了节省成本而牺牲灵活的医保险计划。HMO医保的关键人物是主治医生（PCP），通过获得预授权来协调病人看病。Kaiser是HMO的一种。
医疗保险公司不直接参与HMO医保的日常运营，包括授权和转诊。一般，它们依赖于当地的第三方HMO集团。旧金山湾区的当地HMO集团包括PMGSJ, SCIPPA, Hills Physicians, Brown and Tolland, Kaiser等。
每个病人都有一个指定的主治医生。病人有权更换主治医生，但必须通知并得到保险公司的批准。病人一次只能有一个主治医生。主治医生的姓名通常印在病人的保险卡上。
HMO医保只支付参与网络内的医生费用。HMO网络医生通常数量比较少。
病人只能看HMO医保网内的专科医生；这些需要由病人的主治医师进行预授权。每个HMO医保都会在其网络内拥有各种类型的专科医生以满足其病人的需求。但，医生的数量有限，而切要等很长时间才能看得到医生。
除了看主治医师和验血外，几乎所有影像、手术和专科医生都需要授权，通常由主治医师办公室完成。只有在提交并获得保险批准的预授权后，病人才能去看专科医生或进行手术或检查。显然在有些情况下会拖慢看病的速度。
HMO医保通常比PPO计划有更低的保费。
