2025年2月22日
党宇轩医生
什么是保险调整 (Insurance Adjustments)？你通常在医疗相关的账单上可以看到这个词儿。
医疗机构（如医院、诊所）通常与医疗保险公司签订合同，同意对每种提供的医疗服务(CPT 编码)支付事先定好的额度。因此成为险公司“网络内” (In Network)的医院，医生。通常，这些费率会每年度进行调整和更新。这就是大医疗保险公司跟大医院系统之间的博弈。
当病人在网络内的医疗机构就诊时，费用额度是顶好的。要是账单高于合同的上线(Allowed Amount)，保险公司只付合同的额度。但要是账单低于合同的价钱，保险公司也不会好到主动补上这个差价。因此，医疗机构被激励尽可能高价开出账单，因为它们知道这些账单最终会被调整到合同规定里的费率。急诊/住院也是同样的规则，不过通常称为Discount.
需要注意的是，保险调整仅适用于网络内的医疗机构。对于网络外的医疗机构(Out of Network)，患者及其保险公司需要承担全部开出的账单。
小敏去了一家网络内的诊所看咳嗽。她的医保要求她支付10%的医药费。诊所向她的保险开出了$400的账单。实际上，诊所跟保险公司签订合同费率是$250。因此，小敏实际看病费用是$250。其中保险公司支付$225，小敏付$25. 剩下的$150称为保险调整，不需要付钱。
要是小敏没有保险，去了同一家诊所治咳嗽，诊所直接发她账单$400。现在她需要承担整个$400的费用，应为没有保险公司来讨价还价。
聪明的读者应该看到了问题的所在。在大医疗保险公司和大医院驱使之下，没有医保是一件很危险及昂贵的状态。上面的例子放在动辄上万的急诊费或几万的住院费对于很多家庭来说是灾难性的。
